返回首页黄页分类新闻中国娱乐体育图片财经史海轶事百家杂谈闲侃健康美食  
   关键词: 英文输入
     
回复文章 其它栏目: 当前位置: 大地360首页 » 健康养生
来源:翻译 | 郝希纯

介绍

我们制定这些指南的目的是,告诉临床医生怎样来治疗新冠病人。关于本疾病的最优治疗的信息变化的非常快,所以该指南也会随着出版的数据和其他权威信息的发布而快速更新。

本指南推荐的治疗建议,是基于科学的证据以及专家意见。任何一个建议包括两个评分部分,第一个部分用拉丁字母表示,第二个部分用罗马字母表示。拉丁字母表示,这个建议的推荐强度,是强推荐还是弱推荐,由强到弱,分别由A/B/C表示。罗马字母则表示证据质量,高还是低,由高到低,分别由I,II,III表示。

专家小组组成

小组成员由指南委员会联合主席任命,选择他们主要是基于他们的临床经验和专业水准、他们的科学研究水平、还有制定指南方面的经验。小组成员来自联邦机构、医疗学术机构、还有学术组织。主要有:

•美国胸科医生协会•美国急诊医生学会•美国胸科学会•生物医学高等研究和发展组织•美国疾病控制与预防中心•国防部•美国退伍老兵事务部•美国国立卫生研究院•美国食品药品监督管理局•美国感染病学会•美国儿童感染学会•美国重症医学学会•美国感染疾病药师学会

纳入上述协会的代表,并不表示他们所在的组织同意本指南所有条款的信息。具体小组成员的信息,可以见指南的后半部分。

指南的制定过程

指南的每个部分由一个工作组完成。每个工作组负责查找和识别相关的信息和已经出版的科学文献,同时对这些信息和文献进行系统、综合的评估。将来,这个工作组也会进行指南的更新。

整个指南编写小组也会审读指南的每个部分,必要时也需要修改,然后进行投票。最终的版本需要编写小组的大部分成员投票通过。

综合数据和汇总临床建议的方法

工作组认真并批判性地回顾和综合了现有的数据,然后制定临床建议。我们考察了数据的多个方面,包括但不限于:研究的类型(病例系列报告、前瞻性队列研究、随机对照试验)、方法的质量和延续性、样本的大小、观察到的疗效。然后将每个建议按照两个维度进行评分,也即推荐的强度和证据质量的高低,具体见下图:


推荐评级体系

这里需要重点注意的是,在当下,对于指南中的治疗建议,专家小组严重依赖于治疗其他疾病的经验,然后再结合个人治疗新冠疾病的经验,当然这种经验在不断地变化,与此同时,也结合快速增长的发表的科学文献信息。如果专家小组认为其他指南中的信息很重要,也会在得到许可的情况下,将这些信息纳入到本指南当中。

不断演进的新冠疾病治疗知识

当然,并没有经过美国食品药品监督管理局(FDA)批准的针对新冠疾病的治疗药物。但是,一些治疗其他疾病的药物,以及很多处于研究过程中的药物,正在全球数百个临床试验中开展研究。可以通过网站clinicaltrail.gov了解这些临床试验信息。另外,医生们可以通过很多机制或者渠道来处方那些实验性的药物或者那些用于治疗其他疾病的药物。这些机制包括紧急使用授权、紧急研究型新药申请、同情使用、开放标签使用等。

因为这个原因,在任何可能的情况下,指南小组都建议那些没有被批准的药物可以在设计完好的对照临床试验中使用。小组也认识到临床研究的极端重要性,这种重要性表现在,通过研究来获得潜在治疗手段的安全性和有效性方面的证据,因为当下安全性和有效性不可知。但是,专家小组也认识到,很多病人或者医生不能够参加这些临床试验,这些人也想知道到底要不要使用这些潜在的药物或者治疗方法。

最后,需要强调的是,本指南推荐的经过评分的治疗建议,不是强制的。最终个体化病人需不要需要采用某种药物或者治疗手段,取决于医生和病人的共同决策。

概要

建议概要

•专家小组不建议使用任何药物来进行暴露前预防。所谓暴露前预防是指,在未接触病毒之前进行预防。•专家小组也不建议使用任何药物来进行暴露后预防。也就是说,当人们接触了病毒,比如和确诊病人接触了,也不建议服用任何药物来预防病毒感染。•专家小组建议对于对疑似、确诊无症状、或确诊尚未出现症状的感染者,不需要进行额外的实验室检测,也不需要针对性的治疗。•当前,没有药物被证明可以安全和有效地治疗新冠疾病。现在也没有足够的证据来证明可以或者不可以使用抗病毒药和免疫调节药物,不管病情是轻度、中度、严重、还是危重。•以上推荐建议的评分都是AIII,也就是强烈推荐,证据级别都是专家意见级别。

流行病学

新冠疾病自1月份首先发生在中国以来,正逐渐在全球爆发。截止4月19日,全球已经有240万病例,其中死亡病例已经超过了16.5万例。

所有年龄段的人群都有被感染和发生重病的风险。但是,发生致死疾病的可能性最高的情况有:65岁以上人群、生活在养老院中、或者长期需要照顾的人群。

除了上面这三种人群之外,如果有某些基础疾病,那么患病的风险也很高。特别是这些疾病如果还控制不好的话。这些疾病有:

•高血压•心血管病•糖尿病•慢性呼吸道疾病•癌症•肾脏疾病•肥胖

临床表现

新冠疾病的潜伏期最长可达14天,平均4-5天。病人可无症状,也可以出现严重的肺炎,伴随急性呼吸窘迫综合症甚至死亡。在中国,在一个72314个病人的样本中,81%的病人都是轻症,5%危重。在美国,有一个统计表明,在1482个病人报告中,咳嗽占比为86%,发热高达85%,腹泻占27%。除了这些常见症状,还有一些其他症状,比如咳痰、头痛、鼻涕等。

实验室化验常见的表现是白细胞下降和淋巴细胞下降。其他的表现还有肝酶升高,C-反应蛋白,D-二聚体,铁蛋白,乳酸脱氢酶升高。

胸片和CT表现多样,但是典型的胸部CT表现是双侧周围毛玻璃影,然后出现实变。有一点需要注意,那就是病人可以没有症状,而胸部CT或者X线可以出现异常。

诊断

理想的情况是,对于所有出现与新冠疾病一致症状的病人、以及有高暴露风险的人群(包括医务工作人员、急救人员),都应当进行检测。

CDC建议使用鼻咽部样本来检测病毒。鼻拭子和口咽拭子也可以接受。和上呼吸道标本比较起来,下呼吸道标本具有更高的病毒载量,但是由于担心会产生病毒气溶胶,所以常常不去取下呼吸道标本。

最初的诊断试验依赖于PCR平台检测。最近的检测则包含有其他的检测平台。目前美国已经有20多个的诊断试验方法。并且,对于这些诊断方法,哪个更好,正在进行研究当中。

根据检测的可获取性,CDC已经建立了诊断检测的优先级别系统,并且这个系统在定期更新。

第一优先级:住院病人和有症状的医务人员,目的是减少院内感染和维护医疗系统。

第二优先级:有症状的、且长期生活在照护机构里的大于65岁的人群、或者有基础疾病的人,有症状的急救人群也算在内。

注意:检测可以出现假阴性。对于发生感染可能性比较高的人群,单次的阴性检测结果并不能完全排除病毒感染,需要进行重复检测。

病毒传染途径和标准的预防措施

什么时候出现病毒排出以及持续的时长现在还不完全清楚。传染性持续的时间也不清楚。无症状患者,在出现症状之前,在他们的上呼吸道可以检测到病毒的RNA。但是他们的传染性程度,现在仍然不清楚。

预防:有感染新冠病毒风险的人

暴露前预防

专家小组不建议在临床试验范畴之外使用任何用于新冠病毒暴露前预防的制剂(AIII)。

目前,在接触之前给予的任何药剂都不能有效预防新冠病毒感染。使用羟基氯喹、氯喹或HIV蛋白酶抑制剂作为暴露前预防的临床试验正在开发或进行中。

接触后预防

专家组不建议在临床试验之外使用任何药物进行接触后的新冠病毒预防(AIII)。

目前,没有已知的药物可以有效预防接触后的新冠病毒感染。目前在临床试验中研究的接触后预防的潜在选择包括羟基氯喹、氯喹或洛匹那韦/利托那韦。

对新冠疾病患者的治疗

感染新冠病毒的患者可出现从无症状到危重症的一系列临床表现。本节根据病人病情的严重程度讨论病人的临床治疗。目前,FDA没有批准药物专门用于治疗新冠疾病患者。未经FDA批准用于新冠疾病的氯喹和羟基氯喹可在国家战略储备中针对住院的成人和青少年(体重≥50公斤)紧急使用。一系列用于其他疾病的药物、以及多种研究药物,正在全球几百个临床试验中研究用于新冠疾病的治疗。有些药物可以通过扩大可及性或同情使用机制获得。目前正在研究的新冠疾病的治疗方案中讨论了这些正在研究的药物的可用临床数据。如本节所述,没有任何药物被证明对新冠疾病的治疗是安全有效的。

一般来说,新冠疾病患者可分为以下类别:

•无症状或症状前感染:新冠病毒检测呈阳性但无症状的个人。•轻度疾病:有各种症状和体征(如发烧、咳嗽、喉咙痛、不适、头痛、肌肉痛),但无呼吸短促、呼吸困难或影像学异常的人。•中度疾病:经临床评估或影像学证实患有下呼吸道疾病,且在海平面的室内空气中血氧饱和度>93%。•严重疾病:呼吸频率>每分钟30次,海平面处室内空气的血氧饱和度≤93%,动脉血氧分压与吸入氧气的比值<300,肺浸润>50%。•危重症:呼吸衰竭、感染性休克和/或多器官功能障碍。

无症状或症状前感染

无症状感染可以发生,尽管在感染过程中保持无症状的患者的百分比是未知的。目前尚不清楚有无症状感染的人中可能发展为临床疾病的比例。据报告,一些无症状个体具有与新冠肺炎一致的客观影像学表现,最终,新冠疾病的广泛检测和对病毒抗体的血清学检测的发展将有助于确定无症状感染和症状前感染的真实患病率。

对新冠疾病检测阳性和无症状的人应自我隔离。如果他们仍然没有症状,他们可以在首次新冠疾病检测阳性7天后停止隔离。出现症状的个人应联系他们的医护人员以获得进一步的指导。检查呈阳性和无症状的医务工作者可从其工作的职业卫生服务部门获得额外指导。详细信息请访问美国疾病控制与预防中心官网。

专家小组建议对疑似或确诊无症状或症状前的新冠疾病感染患者不进行额外的实验室检测,也不进行特殊治疗(AIII)。

轻度症状

患者可能患有轻度疾病,其症状包括各种体征和症状(如发热、咳嗽、喉咙痛、不适、头痛、肌肉疼痛),但无气短、呼吸困难或异常影像学检查。大多数轻度病人可以在门诊或家中通过远程医疗或远程访问进行管理。

所有有症状且具有重症危险因素的新冠疾病患者应被密切监测。有些病人的临床病程可能进展很快。

有其他方面健康问题的伴有轻度新冠疾病的患者中,没有明确的实验室评价。

对于轻症的新冠疾病患者,没有足够的数据来推荐或反对任何抗病毒或免疫调节治疗(AIII)。

中度症状

通过临床评估或胸片确认下呼吸道症状的患者为中度新冠疾病患者,但在海平面上的室内空气中的血氧饱和度需>93%。鉴于肺疾病在新冠疾病患者中可以迅速进展,中度新冠疾病患者应住进医疗机构进行密切观察。如果严重怀疑细菌性肺炎或败血症,对社区获得性肺炎给予经验性抗生素治疗,每天需重新评估,如果没有细菌感染的证据,则需要对抗生素进行降级或者停用抗生素。

大多数中度至重度症状的新冠疾病患者将需要住院治疗。医院预防和控制感染的措施包括使用个人防护装备(PPE)进行飞沫和接触预防(如面罩、手套、防护服),包括眼睛保护(如面罩或护目镜)和单一患者专用医疗设备(如听诊器、血压袖带、体温计)。进入新冠疾病患者房间的个人和医务工作者的数量应加以限制。如有必要,已确诊的新冠疾病患者可被安排在同一间病房。如果条件允许,应将空气感染隔离室(AIIRs)用于将接受任何可能产生气溶胶操作的患者。在这些操作过程中,所有工作人员都应戴N95呼吸器或动力式空气净化呼吸器(PAPRs),而不是外科口罩。

对于新冠疾病患者,最佳的肺成像技术尚未确定。可能的评估方法包括胸部x线检查、超声检查或必要的CT检查。如有需要,应进行心电图检查。实验室检测包括血常规(CBC)和代谢套餐,包括肝脏和肾脏功能检测。炎症标志物如c反应蛋白(CRP)、d -二聚体和铁蛋白的检测,虽然不是标准治疗的一部分,但可能具有预后价值。

对于中度新冠疾病的患者,没有足够的数据支持或反对任何抗病毒或免疫调节治疗(AIII)。

重度症状

新冠疾病患者如果在海平面的室内空气中血样饱和度≤93%,呼吸频率>30,PaO2/FiO2 <300,或肺内浸润>50%,则视为病情严重。这些病人可能会经历快速的临床恶化,可能需要进行产生气溶胶的操作。如果可能,它们应该放在AIIRs中。立即使用鼻插管或高流量氧气进行氧疗。

如果怀疑继发性细菌性肺炎或败血症,使用经验性抗生素,每天需重新评估,如果没有细菌感染的证据,则降级或者停用抗生素。

应使用肺部成像技术进行评估,包括胸部x线检查、超声检查或必要的CT检查。如有需要,应进行心电图检查。实验室检测包括血常规(CBC)和代谢套餐,包括肝脏和肾脏功能检测。炎症标志物如c反应蛋白(CRP)、d -二聚体和铁蛋白的检测,虽然不是标准治疗的一部分,但可能具有预后价值。

对于重度新冠疾病的患者,没有足够的数据支持或反对任何抗病毒或免疫调节治疗(AIII)。

危重症状

新冠疾病主要是肺部疾病。严重症状包括急性呼吸窘迫综合征、感染性休克(可能代表病毒诱导的分布式休克)、心功能障碍、引发细胞因子风暴的多种炎性细胞因子升高、和/或加剧的潜在病情。除了肺部疾病,新冠疾病患者还可能并发心脏、肝脏、肾脏和中枢神经系统疾病。

大多数针对新冠疾病危重症患者的建议是是基于其他危及生命的感染疾病的经验而来。目前,虽然有必要采取特殊的预防措施来防止新冠病毒对环境的污染,但仅有有限的信息表明,对新冠疾病患者的危重护理管理应该与其他危重患者的管理有很大的不同。

对于新冠疾病危重症患者,没有足够的数据支持或反对任何抗病毒或免疫调节治疗(AIII)。

怀孕和产后的特殊考虑

目前,美国疾病控制和预防中心(CDC)、美国妇产科医师学院(ACOG)和美国妇产医学会对新冠疾病孕妇的管理提供了指导。治疗指南的这一部分补充了这一指南,并侧重于对妊娠期新冠疾病管理的考虑。

关于新冠疾病对产科或新生儿结局的影响,现有的信息有限。妊娠晚期患新冠疾病的最初报告在很大程度上令人放心,但大多数数据仅限于病例报告和病例系列。在来自中国武汉的一个较大的病例样本中,孕妇似乎没有患更严重疾病的风险。147例新冠疾病的孕妇中(64例确诊,82例疑似,1例无症状感染),8%为严重疾病,1%为危重疾病。相比之下,在新冠疾病的一般人群中,13.8%的人有严重的疾病,6.1%的人有危重的疾病。尽管数据仍在不断涌现,但美国的经验与此类似。

ACOG开发了评估疑似或确诊新冠疾病的孕妇门诊患者的方法。与未怀孕的患者一样,该病的临床表现多种多样,从可在家接受支持性护理处理的轻微症状、到需要重症监护病房入院治疗的严重疾病和呼吸衰竭。与其他患者一样,在症状符合新冠疾病的孕妇患者中,应评估疾病的严重程度、潜在的共病和临床状态,以确定是否需要住院治疗。

如果需要住院治疗,理想情况下应在有能力进行密切的孕产妇和胎儿监测的设施中提供护理。妊娠期新冠疾病的处理原则包括:

•胎儿和子宫收缩监测•个性化的分娩计划•多学科会诊的团队

针对非孕妇的其他建议,也适用于孕妇。

分娩时间

•在大多数情况下,分娩时间应由产科指征决定,而不是由新冠疾病的诊断决定。对于在妊娠早期怀疑或确诊为新冠疾病的妇女,如果她们康复,则不需要改变通常的分娩时间。•对于妊娠晚期疑似或确诊为新冠疾病的妇女,在获得阴性检测结果或解除检疫限制以避免病毒传播给新生儿之前,应尝试推迟分娩(如果没有其他医疗指征)。•一般来说,妊娠期新冠疾病的诊断不能作为提早分娩的指征。•根据剖宫产的有限数据,似乎没有通过胎盘途径垂直传播新冠病毒的风险。

妊娠期新冠疾病的管理

•没有经FDA批准的新冠疾病治疗药物。•迄今为止,大多数临床试验都排除了孕妇和哺乳期妇女。•考虑到药物的安全性以及孕产妇疾病的风险和严重性,对于使用治疗其他疾病的药物或实验性的药物来治疗新冠疾病的情况,需要医患共同决策。•建议多学科小组参与讨论,其中包括产科、母胎医学和儿科的专家。•鼓励孕妇和哺乳期妇女参加临床试验(如果符合条件)。

产后

•目前,CDC建议暂时将新生儿与正在接受新冠病毒检测的母亲或已确诊新冠疾病的母亲分离,因为担心新冠病毒通过呼吸道飞沫传播给婴儿。•ACOG支持婴儿母乳喂养。他们建议,对于那些正在接受检测或确诊感染了新冠病毒的妇女,是否开始、如何开始、是否继续母乳喂养的决定应由母亲与她的家人和医护人员共同做出。•CDC制定了母乳喂养的临时指导,建议打算母乳喂养的妇女和暂时与婴儿分开的妇女将母乳泵出,最好使用专用的泵,在泵奶前后保持良好的手部卫生,并考虑让健康的人喂养婴儿。•CDC建议,选择与婴儿同住并以母乳喂养的新冠疾病妇女应保持良好的手部卫生,并戴上口罩,以防在母乳喂养期间通过呼吸道飞沫将病毒传播给婴儿。尚未从母乳中分离出新冠病毒。

儿童特别注意事项

关于儿童感染新冠疾病的严重程度和发病机制的资料有限。总体而言,几项大型流行病学研究表明,儿童的疾病症状明与成人相比明显较轻,但也有报告称儿童新冠疾病需要重症监护病房(ICU)级别的护理。CDC的初步数据还显示,儿童的住院率和ICU入院率低于成人。儿童中重症新冠病例与年龄较轻和基础情况有关,尽管在初步报告时,大量的儿科病例没有完整的数据。由于缺乏广泛的检测,包括针对轻度症状的检测,儿童中的重症真实比例尚不清楚。围产期新生儿垂直传播的数据局限于小样本病例,结果相互矛盾:一些研究表明不会传播,而另一些研究则不能确定地排除这种可能性。

没有具体的数据可以确定儿童中重症的危险因素。根据成人数据和其他小儿呼吸道病毒推断,免疫功能严重受损的儿童和有潜在心肺疾病的儿童可能有更高的重症风险。具有成人病例中发现的危险因素的儿童,包括肥胖、糖尿病和高血压,也可能有危险,尽管没有发表的数据支持这种关联,也没有足够的数据来指导治疗。随着重症危险因素数据的出现,有可能为新冠疾病高危的特定人群提供更直接的指导,并据此制定治疗建议。

如上所述,没有足够的数据来推荐或反对使用特定的抗病毒药物或免疫调节剂来治疗儿童新冠疾病患者(AIII)。本文中概述的疾病分类主要集中于成人的新冠疾病。根据疾病的严重程度和/或感染的主要部位,已经使用了几种不同的分类方案对新冠疾病和其他呼吸道感染患者进行分类。一些常规的考虑,例如基础身体条件、疾病的严重程度、药物毒性、药物相互作用的可能性等,可以为个案的治疗决策提供依据。如果有临床试验,应优先考虑在试验中加入儿童。目前正在研究一些治疗成人新冠疾病的药物;临床医生可以参考“目前正处于研究阶段的新冠疾病治疗方案”一章,审查在儿童中使用这些药物的特殊考虑,并参考儿童推荐的药物剂量。

重症治疗

感染控制

•对于在新冠疾病患者身上进行可能产生气溶胶的操作的医护人员,专家小组建议使用经过适配测试的呼吸器(N-95呼吸器)或动力空气净化呼吸器,而不是外科口罩,此外还应使用其他个人防护装备(即、手套、长袍、护目镜等护眼用具(AIII)。•专家小组建议,对于新冠疾病患者,如果可能,由具有丰富气道管理经验的医学提供者进行气管内插管(AIII)。•专家小组建议,如果可能的话,可以通过视频喉镜进行插管(CIII)。

血流动力学支持

•专家小组建议去甲肾上腺素作为首选的血管加压素(AII)。•对于那些尽管采用了足够的液体输入,仍然表现为持续的低灌注的病人,专家小组建议使用多巴酚丁胺和血管升压药物(BII)。

通气支持

•尽管采用了常规的氧治疗,但对于新冠疾病和急性低氧呼吸衰竭的成人,专家小组推荐使用高流量的鼻套管(HFNC)给氧,而非无创正压通气(NIPPV) (BI)。•由于缺乏气管插管的适应症,专家小组建议对新冠疾病和无HFNC的急性低氧呼吸衰竭的成人进行密切监测的NIPPV试验(BIII)。•对于接受辅助供氧的新冠疾病成人,专家小组建议密切监测呼吸状态的恶化,并建议由有经验的医生在可控的环境下进行早期插管(AII)。•专家小组建议,患有新冠疾病和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的成年人在机械通气时,相较于较高的潮气量(Vt > 8ml /kg),应采用低潮气量(Vt 4-8 mL/kg)通气(AI)。•对于患有新冠疾病和顽固性低氧血症的机械通气的成年人,尽管已经优化了通气设置,相较于不进行俯卧位机械通气,专家小组建议他们每天进行12到16小时的俯卧位通气(BII)。•对于患有新冠疾病、严重ARDS和低氧血症的机械通气的成人,尽管进行了优化的通气和其他抢救策略,专家小组仍建议进行吸入性肺血管扩张剂的抢救治疗试验;如果没有观察到氧合的迅速改善,患者应逐渐停止治疗(CIII)。•对于新冠疾病和难治性低氧血症患者,没有足够的数据推荐或反对常规使用ECMO(BIII)。

药物治疗:

•专家小组没有足够的数据支持推荐或反对严重的新冠疾病患者使用抗病毒或免疫调节疗法(AIII)。•在严重或危重的新冠疾病患者中,在没有其他指征的情况下,没有足够的数据推荐经验性广谱抗菌治疗(BIII)。•对于无ARDS的新冠疾病机械通气患者,专家小组建议不要常规使用全身皮质类固醇(BIII)。•患有新冠疾病和ARDS的机械通气成年人,在缺乏其他适应症的情况下,没有足够的数据支持或反对使用皮质类固醇治疗(CI)。•在有难治性休克的新冠疾病患者中,低剂量皮质类固醇治疗优于无皮质类固醇治疗(BII)。 

研究中的治疗方案

建议总结

目前,还没有被证明对治疗新冠疾病安全有效的药物。目前还没有FDA批准的专门用于治疗新冠疾病患者的药物。虽然在医学文献和媒体上已经有报道称新冠疾病可以通过多种药物成功治疗,但仍需要明确的临床试验数据来确定最佳的治疗方案。建议对新冠疾病患者的临床治疗管理包括感染预防、控制措施、以及支持性护理,包括必要时补充氧气和机械通气支持。与任何疾病的管理一样,治疗决策最终需要患者及其医疗服务提供者共同制定。



抗病毒药物

•没有足够的临床资料推荐使用或不使用氯喹或羟基氯喹治疗新冠疾病(AIII)。•没有足够的临床数据推荐使用或不使用正在研究的抗病毒药物瑞德西韦治疗新冠疾病(AIII)。•除临床试验外,专家小组建议不使用下列药物治疗新冠疾病:

·羟基氯喹与阿奇霉素联用,因其具有潜在的毒性(AIII)。

·洛匹那韦/利托那韦(AI)或其他艾滋病毒蛋白酶抑制剂(AIII),因为不友好的药效学和阴性的临床试验数据。

宿主修饰剂/免疫疗法

•没有足够的临床资料推荐或反对使用恢复期血浆或超免疫球蛋白治疗新冠疾病 (AIII)。•没有足够的临床资料建议使用或不使用以下药物治疗新冠疾病(AIII):

·白细胞介素-6抑制剂(例如,沙立单抗、西妥昔单抗、托昔单抗)

·白细胞介素-1抑制剂(如阿纳金拉)

•除了在临床试验的情况下,专家小组建议不要使用其他免疫调节剂,如:

·干扰素,因为它们对SARS和MERS的治疗缺乏疗效,以及存在毒性(AIII)。

·Janus激酶抑制剂(例如,baricitinib),因为它们具有广泛的免疫抑制作用(AIII)。 

抗病毒药物

正处于评估过程中的,针对新冠疾病的潜在药物。

氯喹或羟氯喹

建议:

•没有足够的临床资料推荐使用或不使用氯喹或羟基氯喹治疗新冠疾病(AIII)。

·当使用氯喹或羟基氯喹时,临床医生应监测患者的不良反应,特别要注意,是否有QTc间隔延长的情况出现(AIII)。

建议理由:

氯喹和羟基氯喹已用于小型随机试验和一些病例系列研究中,但是研究结果有相互冲突的地方。这两种药物除了通过上述的临床研究获取之外,均可通过国家战略储备提供给体重大于等于50公斤、无法通过临床试验获得这些药物的住院成人和青少年。

氯喹是1934年开发的抗疟药。羟基氯喹是氯喹的类似物,于1946年被开发出来,用于治疗自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮(SLE)和类风湿关节炎(RA)。一般来说,与氯喹相比,羟基氯喹的毒性更小(包括延长QTc间隔的倾向更小),药物-药物相互作用也更少。

推断的药物作用机制和对新冠疾病的使用理由:

•氯喹和羟基氯喹均可增加体内pH值,抑制新冠病毒与宿主细胞膜的融合。•氯喹可抑制细胞血管紧张素转换酶2 (ACE2)受体的糖基化,这可能会干扰新冠病毒与细胞受体的结合。•在体外,这两种药物都可能阻断新冠病毒从早期核内体到核内溶酶体的转运,这可能是释放病毒基因组所必需的。•多项研究表明氯喹具有体外抗新冠病毒活性。•这两种药都有免疫调节作用。

羟氯喹+阿奇霉素

建议:

•专家小组建议不使用羟基氯喹加阿奇霉素治疗新冠疾病,除非在临床试验(AIII)的背景下。

建议理由:

氯喹和羟基氯喹已用于小型随机试验和一些病例系列研究中,但是研究结果有相互冲突的地方。羟基氯喹和阿奇霉素联合使用与新冠疾病患者QTc延长有关。

洛匹那韦/利托那韦和其他艾滋病毒蛋白酶抑制剂

建议:

•专家小组建议,除非在临床试验中,否则不要使用洛匹那韦/利托那韦(AI)或其他艾滋病毒蛋白酶抑制剂治疗新冠疾病(AIII)。

建议理由:

HIV蛋白酶抑制剂的药效学并不支持它们用于新冠疾病的治疗。此外,洛匹那韦/利托那韦在一项小型随机对照试验中对新冠疾病的治疗结果为阴性。

推断的药物作用机制和对新冠疾病的使用理由:

•新冠病毒的复制依赖于将多聚蛋白裂解成依赖RNA的RNA聚合酶和解旋酶。导致这种分裂的酶是两种蛋白酶:3-胰凝乳蛋白酶样蛋白酶(3CLpro)和木瓜蛋白酶(PLpro)。•洛匹那韦/利托那韦是一种SARS病毒3CLpro酶的体外抑制剂,该蛋白酶似乎在新冠病毒中高度保守。•虽然洛匹那韦/利托那韦在体外具有抗SARS病毒的活性,但人们认为其选择性指数较差,这表明,要在体内实现有意义的抑制作用,可能需要高于耐受水平的药物。•洛必那韦通过胃肠道排出,因此冠状病毒感染的肠细胞可能暴露于高浓度的药物。

达芦那韦/考比司他或达芦那韦/利托那韦

推断的药物作用机制和对新冠疾病的使用理由:

•抑制新冠病毒的3CLpro酶,也可能抑制PLpro酶。•中国30例未发表的随机对照试验结果表明,达芦那韦/考比司他治疗新冠疾病无效。

其他HIV蛋白酶抑制剂,包括阿扎那韦

没有临床试验数据支持使用其他HIV蛋白酶抑制剂治疗新冠疾病。

瑞德西韦

建议:

•没有足够的临床数据建议使用或不使用正在研究的抗病毒药物瑞德西韦治疗新冠疾病(AIII)。

建议理由:

瑞德西韦是一种正在研究中的抗病毒药物。瑞德西韦治疗新冠疾病的临床试验正在进行或处于开发阶段,但尚未获得试验数据。

推断的药物作用机制和对新冠疾病的使用理由:

瑞德西韦是一种腺苷类似物的核苷酸前药。它已经证明了可以抑制新冠病毒的体外活性,以及抑制SARS和MERS病毒的体内外活性(基于动物研究)。瑞德西韦与依赖RNA的RNA聚合酶结合,通过提前终止RNA转录来抑制病毒复制。

宿主修饰剂和免疫疗法

新冠疾病治疗中,宿主修饰剂和免疫疗法正处于评估阶段。

一些旨在改变新冠疾病进程的免疫疗法目前正在研究中,或者使用开放标签。这些制剂可以针对病毒(如恢复期血浆)或调节机体免疫反应(如白介素-1 [IL-1]或白介素-6 [IL-6]抑制剂)。

恢复期血浆和特异性免疫球蛋白

建议:

•没有足够的数据来推荐或反对使用恢复期血浆或高免疫球蛋白治疗新冠疾病(AIII)。

建议理由:

虽然恢复期血浆和高免疫球蛋白已被用于其他病毒感染,但针对新冠疾病缺乏足够的临床数据,理论上存在抗体依赖性感染增强和输血相关急性肺损伤(TRALI)的风险。

新冠疾病患者使用的理由:

从新冠疾病中恢复的人捐献的血浆中包含新冠病毒的抗体,可能有助于抑制病毒并可能改变炎症反应。新冠病毒静脉免疫球蛋白(IVIG)是从新冠疾病患者血浆中提取的浓缩抗体。

白细胞介素-1和白细胞介素-6抑制剂和其他免疫调节剂

部分中度至重度新冠疾病患者的血清细胞因子谱与那些巨噬细胞激活综合征(MAS)和继发性噬血细胞淋巴组织细胞增多症(sHLH)的患者的血清细胞因子谱重叠。MAS的特点是过度炎症,表现为发热、铁蛋白水平升高和肺部受累,表现为包括sHLH在内的一系列症状。病毒是已知的MAS/sHLH的触发器,高铁蛋白水平与新冠疾病患者的MAS和死亡率相关。内源性IL-1是一种促炎症细胞因子,可在单核细胞和巨噬细胞中诱导IL-6的产生,并在新冠疾病、MAS和其他情况(如严重嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)介导的细胞因子释放综合征(CRS)患者)中升高。Janus激酶(JAK)是一类调节免疫细胞信号传导的酶家族,JAK抑制剂在抑制和阻断细胞因子的释放中起着重要作用。IL-6和IL-1阻断和JAK抑制已被认为是治疗与严重的新冠疾病相关的全身炎症的一种方法,现综述如下。

IL-1抑制剂(如Anakinra)

建议:

•没有足够的数据来推荐或反对使用IL-1抑制剂(如anakinra),用于新冠疾病的治疗(AIII)。

建议理由:

目前尚无IL-6拮抗剂用于新冠疾病患者的临床试验数据。

Anakinra是一种重组人IL-1受体拮抗剂(rhill -1ra)。它被批准用于治疗多种炎症,范围从类风湿性关节炎(RA)到家族性地中海热,也用于(开放标签使用)严重的CAR-T介导的CRS和MAS/sHLH的开放标签。

推断的药物作用机制和对新冠疾病的使用理由:

内源性IL-1在新冠疾病和其他情况下升高,如严重的CAR-T介导的CRS。

IL-6抑制剂(Sarilumab, Siltuximab, Tocilizumab)

建议:

•没有足够的数据推荐使用或不使用IL-6抑制剂(如sarilumab、siltuximab或tocilizumab)治疗新冠疾病(AIII)。

建议理由:

对于新冠疾病患者使用IL-6抑制剂的临床试验尚无数据。

在新冠疾病中使用IL-6抑制的理论基础:

IL-6是一种多效性促炎细胞因子,由多种细胞类型产生,包括淋巴细胞、单核细胞和成纤维细胞。

相关的新冠病毒感染可诱导支气管上皮细胞产生剂量依赖性的IL-6。当新冠病毒感染患者发生严重的全身炎症反应时,IL-6水平的升高可能是一个重要的介质。

新冠疾病相关的全身性炎症和低氧呼吸衰竭与细胞因子释放增加有关,这些细胞因子包括血中IL-6、c -反应蛋白、d -二聚体和铁蛋白(但一般不包括原降钙素)

其他免疫调制剂

干扰素(α,β)

建议:

•专家小组建议,除非在临床试验中,否则不要使用干扰素治疗新冠疾病(AIII)。

建议理由:

综合考虑,当干扰素被用于其他冠状病毒感染(如MERS、SARS)时缺乏益处、治疗新冠疾病缺乏临床试验的结果、以及干扰素的显著毒性,弊端超过潜在的好处。

使用理由:

干扰素是一类具有抗病毒特性的细胞因子,由于其体内外抗病毒特性,已被认为是治疗新冠疾病的一种潜在方法。

Janus激酶抑制剂(例如巴雷替尼)

建议:

•专家小组建议不要使用Janus 激酶 (JAK)抑制剂(如巴雷替尼)治疗新冠疾病,除非是在临床试验的情况下(AIII)。

建议理由:

目前,JAK抑制剂广泛的免疫抑制作用大于潜在的益处。

巴雷替尼是一种口服JAK抑制剂,通过抑制JAK信号转导子和转录激活子(STAT)途径发挥作用。巴雷替尼是FDA批准的治疗类风湿性关节炎的药物,可以改善干扰素类疾病的慢性炎症。

新冠疾病的使用原理:

巴雷替尼是一种有效的抗炎药,具有抗干扰素相关炎症的活性。它也被认为有抗病毒作用。相关药物依鲁替尼已被证明可减少流感模型小鼠的肺部炎症。

伴随疾病和药物

对新冠病毒感染者某些伴随用药的考虑。



建议汇总

血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)

•新冠疾病患者如因心血管疾病(或其他适应症)而服用ACE抑制剂或ARBs,应继续服用这些药物(AIII)。•专家小组建议不要在临床试验之外使用ACE抑制剂或ARBs治疗新冠疾病(AIII)。

皮质类固醇

对于新冠疾病的危重症患者:

•对于没有急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的新冠疾病机械通气患者,专家小组建议不要常规使用系统性皮质类固醇。•对于机械通气的ARDS患者,没有足够的证据推荐使用或不使用系统性皮质类固醇(CI)。•对于伴有难治性休克的新冠疾病成年患者,相较于不使用皮质类固醇,专家小组建议使用低剂量的皮质类固醇治疗(BII)。

对于住院的非危重症新冠疾病患者:

•专家小组建议,除非住院患者在重症监护病房,否则不要常规使用系统性皮质类固醇治疗新冠疾病(AIII)。

对于长期接受全身性皮质类固醇治疗的患者:

•在被诊断为新冠疾病之前,由于确诊有另一种潜在疾病(如原发性或继发性肾上腺功能不全、风湿病)而使用的口服皮质类固醇治疗不应停止(AIII)。在个案的基础上,额外的或者应急剂量的类固醇可能需要补充(AIII)。

对于吸入皮质类固醇的患者:

•对于哮喘和慢性阻塞性肺病患者每日用于控制气道炎症的吸入皮质类固醇,对于新冠疾病患者不应停止使用(AIII)。

怀孕期间注意事项:

产前皮质类固醇倍他米松和地塞米松会穿过胎盘,所以为保护胎儿,只有需要使用的时候才可用(BIII)。其他系统性皮质类固醇不穿过胎盘,妊娠并不是限制其使用的理由,除非另有注明(CIII)。

美国妇产科医师学院建议,为了胎儿的利益,不要给早产的产妇(34 0/7周- 36 6/7周)给予产前皮质激素,因为在早产期间,产前皮质激素的益处还不太确定(CIII)。

对这些患者的护理可进行个体化调整,权衡产前使用皮质类固醇对新生儿的益处和对孕妇潜在伤害的风险(CIII)。

HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类药物)

•为治疗或预防心血管疾病而使用他汀类药物的新冠疾病患者应继续使用这些药物(AIII)。•专家小组建议不要在临床试验之外使用他汀类药物治疗新冠疾病(AIII)。

非甾体类抗炎药(NSAIDs)

•新冠疾病的患者因合并疾病而服用非甾体类抗炎药,应按照其医师先前的指导继续治疗(AIII)。•专家小组建议,在感染或未感染新冠疾病的患者之间,使用解热策略(例如对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药)没有区别(AIII)。
我来说两句(点击回复,无须登录)

347-828-6333 珍珠奶茶718 358-5868



大地360提醒您:信息的合法性和真实性由信息提供者负责,不恰当信息所引起法律纠纷由信息提供者负责,与大地360网站无关。
 
    
大地360首页 » 健康养生
Message 快速回复(无须登录)

其它栏目:   
如任何机构或个人认为发布在本网页的信息侵犯其版权或有任何错误,请立即通知我们,我们会尽快做出相应处理.
大地360郑重声明:本则消息未经严格核实,也不代表大地360观点。Dadi360对于任何信息的错误、不完备、迟延或依赖本网站信息所作的决定概不负责。
Dadi360 does not represent or guarantee the truthfulness, accuracy, or reliability of any of communications posted.
© 大地360 - 关于大地360